Як лікувати хворих з коронавірусом: досвід Китаю, Італії та Південної Кореї
Ми зібрали досвід надання допомоги пацієнтам у важкому стані, що були інфіковані новим коронавірусом. Також ми знайшли для вас декілька важливих наукових публікацій по темі.
Застереження №1: Ми не є фахівцями з медицини, і цей матеріал в жодному разі не можна використовувати як інструкцію. Однак він може бути корисним для тих медичних працівників, які хочуть детально вивчити досвід своїх колег, що вже зіткнулися з цією загрозою. Для цього ми наводимо посилання на всі роботи, які цитуємо.
Застереження №2: Більшість цитованих публікацій ще не пройшли процедуру незалежної експертної оцінки.
Цей матеріал буде цікавим і для широкої публіки: для кращого розуміння перебігу хвороби і можливих форм лікування. Наприклад, з нього зрозуміло, що стандартний "пострадянський" алгоритм лікування пневмонії (“антибіотики після рентгену”) у випадку нового коронавірусу – не допоможе.
Перше, і найголовніше – ліків від коронавірусу SARS-CoV2-2019 на сьогодні не існує, та за оцінками фахівців, вони навряд чи з'являться протягом найближчих місяців. Отже, в цій статті буде йтись про лікування важких наслідків (симптомів) – таких як атипова пневмонія – у хворих, які заразилися новим коронавірусом. Іншими словами, тут ви можете прочитати, як лікарі в різних країнах намагаються врятувати життя пацієнтів із найбільш серйозним перебігом хвороби.
Для початку, основні терміни
COVID-19 – назва пандемії, яка розгортається наразі в світі, та яка викликана новим типом коронавірусу, що вперше був виявлений у хворих із китайського міста Вухань.
SARS-CoV2-2019 – офіційна назва цього вірусу, що спричиняє COVID-19. SARS – це Severe Acute Respiratory Syndrome, або Тяжкий гострий респіраторний синдром (ТГРС).
Цитокіни – сигнальні молекули, які створюються імунними клітинами організму. Одна з їхніх функцій – сигналізувати імунній системі про наявність та місце інфекції.
Синдром цитокінового шторму (Cytokine storm syndrome) – сценарій, коли власна імунна система хворого занадто активно відповідає на вірус (збудник хвороби), відбувається своєрідна ланцюгова реакція із виділенням великої кількості цитокінів та супер-активізації імунних клітин, що може призвести до фатальної одночасної відмови декількох органів (імунна система під час атаки на вірус може, зокрема, пошкодити здорові органи – наприклад, легені пацієнта).
CFR (Case fatality rate) – відсоток померлих від кількості тих, хто захворів.
Перше: за будь яких сценаріїв лікування, для важких пацієнтів необхідно створити інтенсивну терапію, в тому числі подачу кисню, а в разі необхідності штучну вентиляцію легенів.
Далі, згідно з однією з робочих гіпотез, головною небезпекою для важких хворих на COVID–19 є не сам вірус, а цитокіновий шторм, який він викликає. Відповідно до попередніх досліджень, є спосіб вчасно визначити за аналізом крові, що такий шторм почався.
Щоб знизити наслідки цитокінового шторму в умовах важкої інфекції, пробують використовувати хлорохін/гідроксихлорохін (який до того ж може пригнічувати коронавірус, принаймні у дослідах з колоніями клітин – у цій роботі навіть визначені оптимальні дози), або деякі анти-ревматоїдні ліки. (Хлорохін може бути неприйнятним для частини пацієнтів через серйозні побічні наслідки).
В роботі ще однієї групи китайських вчених також визначили ефективність пари ремдесівір (remdesivir) та хлорохін (chloroquine) у боротьбі з новим коронавірусом SARS-CoV2-2019. Ремдесівір – це поки що незатверджений препарат компанії Gilead, який колись планували використовувати проти вірусу Ебола (наразі в місті Вухань проводять клінічні випробування на людях).
У цій гілці є низка посилань на успішний досвід Південної Кореї та Китаю зі зниження смертності серед важких пацієнтів за допомогою комбінації дифосфату хлорохіну та цинку, а також згадана стаття 2006 року про ефективність хлорохіну проти першої версії вірусу SARS-CoV.
Дослідники з відомого університету імені Джона Гопкінса попереджають у своєму посібнику щодо нового коронавірусу, що станом на 14 березня 2020 року ліків із підтвердженою на людях ефективністю немає. В якості пріоритетних майбутніх напрямків випробувань пишуть про вже згаданий вище ремдесівір – вважають його найбільш обнадійливим препаратом, та хлорохін. (У списку також є низка інших антивірусних засобів, наприклад, пара лопінавір/рітонавір (lopinavir/ritonavir), яку використовують для лікування хворих на СНІД).
Схожі поради можна знайти й у рекомендаціях, що їх створили італійські медики (дивіться таблицю в кінці документа за посиланням, із спрощеною версією схеми лікування): для перебігу хвороби середньої важкості використовують кисневу терапію та лопінавір/рітонавір + хлорохін або гідроксихлорохін.
Для важких хворих із неспроможністю дихати через інтенсивне запалення легенів, так званий гострий респіраторний дистрес-синдром (ARDS), або із симптомами глобальної дихальної недостатності, гострої серцевої недостатності, поліорганної недостатності – крім переведення на інтенсивну терапію, італійці рекомендують курс ремдесівір + щось з пари хлорохін, гідроксихлорохін. За відсутності ремдесівіру – ті самі ліки, що для “середньоважких” хворих.
І нарешті, певно, найцікавіший документ: протокол від китайських фахівців, які на сьогодні мають найбільший досвід лікування COVID-19 (неофіційний переклад англійською). Наразі це найбільш ґрунтовний з нашої точки зору посібник для діагностики та визначення курсу лікування. У ньому, серед іншого:
- Наведені характеристики патологічних змін (легені, лімфатичні вузли, судини, серце, печінка, нирки тощо)
- Клінічні характеристики та перелік всіх аналізів, важливих для визначення протидії
- Діагностичні критерії
- Клінічна класифікація хворих за станом
- Клінічні ознаки середньої та важкої форми перебігу захворювання
- Дуже детальний опис курсу лікування
- Критерії для визначення успішності лікування
Так, у розділі “антивірусне лікування” вони застосовують інтерферон-альфа (interferon-alpha), лопінавір/ритонавір, рибавірин (ribavirin) + лопінавір/ритонавір та хлорохіну фосфат. Дозування можна подивитися в повному документі. Ще один, потенційно дуже корисний документ, посібник із запобігання та лікування COVID-19 (у ньому зібрані детальні рекомендації на основі китайської практики ). Оновлено 23.03.2020: з'явився український переклад цього посібника.
Оновлено 02.04.2020: вже є затверджений загальноукраїнський протокол лікування COVID-19
Додаткові деталі: французький міністр охорони здоров’я Олів’є Веран чомусь застеріг від використання ібупрофену та споріднених засобів, якщо є підозра на новий коронавірус. Буцімто ці ліки можуть погіршити стан тих, хто захворів. Натомість він рекомендує парацетамол.
Про групи найбільшого ризику через дію нового коронавірусу. Згідно з аналізом, проведеним на основні даних про 44 672 тисяч підтверджених хворих у Китаї, 1023 з яких померло (CFR, відповідно, складає ~2.3%), автори визначили такі додаткові фактори, що погіршують перебіг COVID–19:
- Серцево–судинні захворювання (CFR підвищується до 10.5%)
- Вік (CFR > 8% для людей старше 70 років)
- Діабети (CFR = 7.3%)
- Хронічні захворювання органів дихання (CFR = 6.3%)
- Підвищений тиск (CFR = 6.0%)
- Онкологічні захворювання (CFR = 5.6%)
Навіть якщо ви не належите до цих груп, пам'ятайте про них і зробіть все можливе, щоб ваша поведінка не призвела до зараження інших людей.
Наостанок іще раз нагадаємо, що на сьогодні не існує жодної профілактики проти вірусу, так само як і не існує спеціального лікування COVID-19. Лікування, згадане вище, є лікуванням симптомів.
