Олег Петренко: Керівники МОЗ не знають механізмів реформи, які вже працюють – і лише думають, як сподобатися медичним феодалам

Олег Петренко з 2014 був в команді експертів, які розробляли нинішню модель реформи системи охорони здоров'я. Він став першим очільником Національної служби здоров'я, а у 2019 за власним бажанням пішов з посади у грудні 2019 і навіть відмовився від посади очільника МОЗ в уряді Олексія Гончарука. "Тексти" поговорили з ним про те, що зараз відбувається із другим етапом реформи, який активно критикує Президент і Міністр охорони здоров'я.

– Якщо послухати нинішню владу, то складається враження, що з медициною у нас в усі роки все було прекрасно, поки не почалася реформа. Давайте згадаємо, в якому стані були наші лікарні до початку реформ.

Коли ми почали писати першу концепцію в 2014 році – то зрозуміли, що українська медицина антисоціальна. 54% коштів в системі бралися з пацієнтів.

Для значної кількості українців це фінансова катастрофа. За дослідженнями, опублікованими в 2015 році, 15% домогосподарств впадають у бідність через необхідність оплачувати лікування члена родини. Надмірні витрати внаслідок хвороби – це одна з причин успадкованої бідності в Україні (дані дослідження Інституту демографії та соціальних досліджень, https://dse.org.ua/arhcive/23/1.pdf). На цьому годувалися "медичні феодали" – це не тільки головні лікарі, які перетворюють власні заклади на феоди, де знімають ренту, але й низка чиновників міського, обласного та національного рівнів, які впливали на непрозорий розподіл ресурсів, закупівлі та фінансування охорони здоров'я, й перетворили цю сферу на розсадник корупції та неформальних платежів. Все це потрібно було змінювати.

Але зараз складаєтсья враження, що Міністерство охорони здоров’я розв'язує лише одну проблему – як сподобатись усім лікарям, особливо «медичним феодалам».

Загалом госпітальна реформа проходить дуже болюче. І так у всьому світі. З 1 квітня стартував новий механізм. Ми побачимо результат, дай Боже, щоб через 3-5 років. Але при цьому нам треба буде оптимізувати мережу та модель надання послуг, маршрути пацієнтів у системі. І так, треба чесно сказати, що деякі заклади можуть закритися.

У реалізації медреформи треба бути як Маргарет Тетчер. Думаєте, її дуже любили, коли вона у 80-х сказала про те, що дотаційні державні шахти будуть закриті, й 800 тисяч шахтарів залишаться без роботи? Вона сказала – ми вас перекваліфікуємо. У нас же не вистачає лікарів певних спеціальностей. Зате в нас дуже багато, наприклад, акушер-гінекологів, бо вони знають, що завжди на цьому ділі можуть заробити собі живу копійку.

Якщо хтось каже, що це можна зробити по-іншому, це велика брехня.

Та невелика частка керівників закладів, які повірили, готувалися, створили нормальні умови для лікарів, оптимізували економіку своїх закладів, і мали б виграти від реформи, будуть дуже розчаровані. І якщо вдасться цим недолугим політикам зараз відкотити реформу, то нам доведеться докласти дуже багато зусиль, щоб знову почати рухатися в цьому напрямку.

Найгірше буде, коли, пішовши на поводу в медичних феодалів, почнуть атакувати Національну службу здоров’я. Її вже атакують. А там зібраний фантастичний ресурс людей та інтелекту.

Фактично всі незалежні інституції, що зараз залишились — це НСЗУ, ДП «Медичні закупівлі», «Prozorro», НБУ, НАБУ, та й усе. Ще трохи – й святкуватимемо «свято демократії».

– Що планувала втілювати в 2020 році команда Уляни Супрун, яка започаткувала медреформу ?

Пілотний проект «Безкоштовна (амбулаторна) діагностика» мав стартувати з 1 липня 2019 року. Закон про державні фінансові гарантії передбачав, що з 1 січня 2020 року всі види допомоги мали б фінансуватись за новим механізмом. Та в 2019 році готовність до амбулаторного етапу була не дуже добра в силу різних причин. В першу чергу, через неповну готовність до роботи електронної системи охорони здоров’я та складність цього методу оплати (оплата за послугу). Заклади не були достатньо навчені працювати з цією системою обліку та контролю. Тому в травні минулого року вирішили одночасно все запускати в 2020 році.

З 1 квітня цього року спеціалізований етап медичної допомоги "увійшов у реформу": амбулаторно-поліклінічний рівень, спеціалізовані та високоспеціалізовані послуги, які надаються в умовах стаціонару, екстрена медична допомога. З’явилось декілька нових видів допомоги, які раніше не виділялися: медична реабілітація й паліативна медична допомога. З квітня всі ці види допомоги фінансуються за новим механізмом.

До речі, ця модель, яка зараз реалізується, є одним із видів загальнообов’язкового солідарного медичного страхування. Тобто, страхування впроваджується. Й усі громадяни застраховані та мають право на універсальний доступ до гарантованого державою пакету послуг – кожен отримує необхідну медичну допомогу вчасно, належної якості та без фінансових труднощів. Кожен має отримати необхідну допомогу. Не будь-яку, а необхідну.

– Чи тоді вже думали, як буде формуватись тариф за гарантовані послуги медзакладам?

Зараз недолугі міністри дозволяють собі казати, що за місяць були розроблені тарифи, що ніхто не уявляє собі, як це робилося. Ні, Україна не винаходить велосипед. Ми готувалися до цього дуже давно. Ще з 2007 було кілька великих проєктів Європейського Союзу.

З 2015 року працював великий проєкт за підтримки USAID, який виконувала відома консалтингова американська компанія АВТ, розробляючи підхід до механізму фінансування на основі уніфікованих принципів, який існує в усіх розвинутих країнах. У ньому є декілька складових.

Ведення обліку витрат закладів охорони здоров’я (усіх чи окремо визначених – референтних). Перш ніж фінансувати, треба зрозуміти, які витрати є у закладу, яка їхня структура. Це так званий cost accounting за принципом згори-вниз (top-down). Його робили в кількох областях протягом 2-х років, було проаналізовано більше пів мільйона випадків стаціонарного лікування та витрат на надання цих послуг. Пілотною була Полтавська область, але при цьому облік реалізовувався в Києві, Львівській та Одеській областях. На основі того, що показали пілоти в кінці 2017 року, Кабмін прийняв постанову №1075, яка називається «Методика визначення вартості послуги з медичного обслуговування населення». Вона була рекомендована до використання всім закладам охорони здоров’я, але мало хто тоді послуговувався цією методикою, за винятком кількох закладів, бо вона не була обов’язковою.

Не в усіх лікарнях цивілізованого світу облік ведуть таким чином. Але такий облік обов’язково ведеться у вибраних (референтних) лікарнях різних рівнів, на підставі витрат яких розраховується вартість послуги з медичного обслуговування різних станів і вагові коефіцієнти ресурсозатратності – те, наскільки вартість лікування того чи іншого стану відрізняється від базового середнього тарифу.

Хочу сказати, що дехто плутає вартість послуги та собівартість. Те, що я зараз бачу і чую, дуже далеке від економіки публічної охорони здоров’я. Людей, які в цьому розбираються, в Україні одиниці. Більша частина людей з цієї когорти була зібрана в Національній службі здоров’я протягом двох років. Там є дуже потужна група health economists, які мають західну освіту й розуміють, про що йдеться. Більшість представників МОЗ, які зараз коментують ці речі, не мають належної професійної підготовки.

Відповідно, ще до старту Закону про державні фінансові гарантії у нас вже були інструменти та накопичені по кількох областях дані, які стосувались визначення вартості послуги з медобслуговування в стаціонарах.

З 1 квітня 2019-го по 2020-й рік у Полтавській області здійснювався пілотний проєкт, який дуже глибоко проаналізував кількасот тисяч випадків, розробив підхід до обрахунку тарифу й впровадження на всю країну.

Це колосальний обсяг роботи. Це дуже складна і багаторівнева математична модель з десятками змінних, які стосуються прямих та непрямих витрат, структури видатків, яка є в закладу охорони здоров'я.

Тобто, за рік вже був відомий загальний підхід, й уже влітку минулого року були проєкти постанови Кабміну, які стосувались підходів до визначення тарифів.

– Але медики, здається, не розуміють тарифів?

Щодо нерозуміння тарифу, то аналогічна ситуація була і з реформою первинки. Тоді багато людей мені розказували: «Як ви собі це уявляєте? Які декларації? Це неможливо, спустіться на землю». А через два місяці від старту фінансування будь-який лікар первинки мав вже розуміння, що таке капітаційна ставка.

Загалом на другому рівні медреформи тарифів чотири.

Перший – капітаційна ставка, в основі якої лежать видатки на одну людину незалежно від того, користується вона цією послугою чи ні. Тобто, заклад, у якому задекларована людина, щомісяця отримує фіксовану суму. До неї застосовується корегувальний коефіцієнт. Поки тільки віковий, проте згодом ми передбачали, що будуть і інші коефіцієнти, які визначатимуть якість і обсяг роботи. Це мало стосуватись, наприклад, роботи з хворими на туберкульоз, охоплення щепленнями й багатьох інших речей. За цією системою зараз працюють заклади первинки.

Другий – це базовий глобальний бюджет, коли сума визначається на основі витрат закладу на надання певного обсягу допомоги. Вона оплачується щомісяця як 1/12, за умови звітування закладу про надані послуги.

Третій — це оплата за послугу. За цією системою цього року, наприклад, реалізовується амбулаторний пакет онкологічної діагностики та інші пріоритетні послуги.

Четвертий – це плата за випадок лікування на основі діагностично-споріднених груп (ДСГ), які враховують ресурсозатратність кожного випадку лікування в стаціонарі.

Мікс із цих тарифів використовується для оплати будь-якого випадку надання медичної послуги.

На їх основі розроблені 27 пакетів медичних послуг.

Всі ці речі були розроблені, але втрутилося життя й політичні чинники. Тому багато з них не були оприлюднені завчасно, як би нам того хотілося.

Відбулась зміна політичного циклу. У нас з’явився новий президент, новий парламент і дуже швидко – новий уряд. На жаль, охороні здоров’я не пощастило, успішна команда там не сформувалась, і починаючи з 29 серпня 2019 року, коли прийшов новий уряд багато в чому довелось розбиратися, бо пані міністерка і «команда», яка тоді прийшла, не володіли ситуацією.

Відповідно, більшість технологічних документів, які мали бути оприлюднені – не оприлюднювались.

Комунікація з медзакладами з боку МОЗ була слабка, лунали взаємовиключні ідеї. Через нерозуміння змін утворився тиск з боку медичних закладів. Але тиск був не лише тому, що вони не розуміли методи оплати, бо вони добре все розуміли на основі первинки.

Оця прозорість взаємодії між Національною службою здоров'я, яка здійснює оплату послуг на умовах договору, та лікарнею, яка їх отримує, далеко не всім була до вподоби. Всі розуміли, що доведеться докладати зусиль, аби отримувати кошти.

Хочу нагадати, що крім тарифів є ще один момент. Ще квітні 2016 року був прийнятий так званий закон про автономізацію, який, на жаль, не зобов’язував, а рекомендував закладам охорони здоров’я, переходити зі статусу бюджетної установи в статус некомерційного підприємства, аби посилити їхню економічну ефективність.

Відповідно, маючи постанову з методикою визначення вартості послуги ( №1075, про неї йшлося вище), маючи закон про автономізацію, на місцях усе почали робити за кілька місяців до того, коли зрозуміли, що реформу таки треба втілювати, а команда, яка за це взялась, налаштована достатньо жорстко, аби люди зрештою познайомились із цивілізованими відносинами в охороні здоров’я. І зараз невиконана вчасно «домашня робота» власників закладів охорони здоров’я на місцях призводить до шаленого опору.

– Чи правильно я розумію: закиди про те, що лікарні не знали ще взимку про вимоги НСЗУ – це неправда? Дійсно не знали, що для роботи хірургії потрібен анестезіолог, що ультразвукову діагностику не вийде робити без апарату УЗД?

Медична практика в Україні ліцензується. Тобто, щоб заклад надавав певний вид допомоги, він має отримати ліцензію на медичну практику. Ліцензійні вимоги передбачають дуже широкий спектр вимог до приміщень, обладнання, кваліфікації й кількості кадрів та ще багато чого.

Відкрию вам секрет: приблизно третина медзакладів в Україні не відповідає ліцензійним вимогам.

Тобто, виявляється, що заклад має ліцензію на хірургічну допомогу, а анестезіолога в ньому немає. Як ви думаєте, що було б у будь-якій розвинутій країні із закладом, який не відповідає ліцензійним вимогам? Відібрали б ліцензію.

Коли я був на чолі НСЗУ, ми почали працювати над тим, щоб вимоги, які будуть виставлятись у межах пакетів медичних послуг в Програмі медичних гарантій, були меншими, ніж ліцензійні вимоги.

Це та правда, про яку треба говорити.

А зараз, звісно, вони почали говорити: «Диво якесь! І це треба, і це». А це було треба завжди.

Так, вимоги НСЗУ були оприлюднені трохи запізно. Це питання політичної відповідальності нової команди, яка прийшла.

– Хоча цього року надходить більше фінансування, ніж торік, лікарі звинувачують НСЗУ, що тарифи замалі. Міністр підтримує звинувачення. Чи дійсно нинішні тарифи замалі?

Заклади отримають у цілому приблизно на 18-20% більше в межах програми медичних гарантій на 9 місяців у порівнянні з фінансуванням за субвенцією минулого року. Це небагато, але й не так погано, якщо врахувати, що передбачається ще співфінансування з місцевих бюджетів.

Адже медзаклади фінансувались з кількох джерел: не лише субвенцією, а й із місцевих бюджетів, які оплачували, як мінімум, комунальні видатки та низку капітальних видатків – йдеться про 10-30% фінансування залежно від регіону.

Тяжко пояснити людям підхід до розрахунку тарифу. Основна різниця в тому, що в усьому світі застосовують підхід, який називається «top-down» (згори вниз), а не «bottom-up» (знизу вгору).

«Знизу вгору» передбачає розрахунок повної собівартості послуги та її подальше відшкодування. Так відбувається в США, де 20% ВВП витрачають на фінансування медичних послуг. Але ми не в Америці, ми в Україні, й беремо уніфіковану модель, яка застосовується, наприклад, у країнах Британської співдружності – Британії, Канаді, Новій Зеландії, Австралії, в країнах півдня Європи.

Розрахунок тарифу починається з оцінки резервів бюджету, тобто, з суми, яку можна використати на певну галузь без втрат для стабільності економіки. Ми живемо в країні, яка має один з найнижчих показників доходу на душу населення за ВВП. За індексом паритету купівельної спроможності це дуже мало – заледве 5000 доларів. Ми провели не один день і ніч, обраховуючи, скільки держава може витратити на медицину. І розуміємо це.

Можна скільки завгодно заявляти про те, що не вистачає 11 мільярдів гривень на зарплату лікарям. Це все маніпуляція, м’яко кажучи.

Спершу треба зрозуміти, скільки в нас є, скільки можемо мобілізувати коштів. А мобілізувати ми можемо не так багато. Відповідно, нам треба спрямувати кошти туди, де отримаємо найбільший результат. Таким чином ми й робили – за рекомендацією країн, які суттєво багатші від нас, але теж рахують гроші.

Тарифи обрахували на основі видатків ефективних референтних закладів охорони здоров’я.

Наприклад, тариф на пологи – 8636 гривень, і він однаковий і для природних пологів, і для кесаревого розтину. Як же так, коли в другому випадку операція, наркоз, медикаменти? Цей тариф сформувався з сумарних видатків закладу на надання послуги з пологів різної складності. Кесарів розтин в Україні відбувається приблизно у 25% випадків. Відповідно, беруться видатки на всі пологи в закладі, різної складності, й обраховується усереднена ціна одного випадку.

Я був учасником багатьох дискусій з лікарями – наприклад, щодо формування тарифу для лікування інсульту, інфаркту. В нас не було жодної групи лікарів, які після кількох пояснень, як формується тариф, не погоджувалися з його правотою. Так, вони всі хотіли б більше, але коли їм пояснювали про низку обмежень, то згодом усі погоджувались зі справедливістю тарифу.

– Чи є речі, які варто було б виправити?

Звісно, щось можна трохи підправити. Наприклад, з лікуванням туберкульозу й психіатрією можна було б розтягти жорстку трансформацію на довший період. Я був прихильником різких дій, бо тягнути нема куди, але з деякими моментами, можливо, ми й помилились. Це не виключає можливості оперативно внести відповідні корективи, якщо буде знайдено додатковий ресурс.

Але ж усе це робиться, коли є дискусія, є розуміння, що зміни робляться в інтересах пацієнтів, а не в інтересах лікарів тубдиспансерів і психіатричних лікарень, які в одному з варіантів перетворили свої заклади на «тюрми» тривалого перебування.

У нас є люди, які лежать у психіатричних лікарнях роками. А таких пацієнтів, які цього дійсно потребують, максимум 10-15%. Решта може лікуватися в інший спосіб, у тому числі й амбулаторно. У психіатрії міг би бути доступ до програми «Доступні ліки» з безоплатними ліками для лікування хронічних психічних розладів в умовах первинної практики.

Зараз крик фтизіатричної та психіатричної спільноти про зомбі-апокаліпсис пересилив усіх.

Але ж вони не кажуть, наприклад, що кошти, які забрали з лікування туберкульозу, перерозподілили на лікування онкології. За нашими підрахунками, вартість одного випадку лікування туберкульозу в Україні становила 101 тисячу гривень, а одного випадку онкологічного захворювання – 17 тисяч. Це вп'ятеро менше. Хоча в будь-якій розвинутій країні світу вартість лікування одного онковипадку принаймні вдвічі більша, ніж туберкульозу, а по факту – в рази. Тобто, зараз ми просто вирівняли ситуацію.

В Україні за рік фіксують 160 тисяч випадків онкозахворювань і ледь 20 тисяч туберкульозу. Є тубдиспансери, де на одного лікаря припадає п’ять пацієнтів на рік.

– Зараз міністр Степанов анонсував «поправки» до медреформи і підвищення зарплат медикам, на яке з держбюджету проситимуть 11 мільярдів гривень. Хочуть повернути попередній механізм фінансування лікарень у вигляді держсубвенцій. У той же час, в НСЗУ кажуть, що їхнє фінансування залишиться. Як це має працювати?

Степанов не розуміє, що медзаклад переходить зі статусу розпорядника бюджетних коштів у системі Казначейства в статус одержувача бюджетних коштів. МОЗ не платить зарплату. Заклад, як підприємство, отримує кошти за договором із НСЗУ за виконану роботу, а потім формує власну політику оплати праці А люди прийшли й починають обіцяти, не знаючи, як це реалізувати. Відвертий «совок».

Близько 1700 закладів уже уклали договір із НСЗУ. З них 1619 – це комунальні некомерційні підприємства. Яким чином вони «заплатять зарплату» лікарям у підприємстві – це ж не тарифна сітка? Як це технічно зробити? Є Бюджетний кодекс, закон про бюджет, постанова Кабінету міністрів, затверджені тарифи, розраховані бюджетні асигнування. З закладами укладені договори, а для того, щоб їх підписати в оновленому форматі, знадобиться щонайменше два тижні, а час на перерахунок тарифів та їх затвердження?

Відповідно, якщо вони зараз зупинять фінансування, може скластись така ситуація, коли фізично правових підстав платити закладам не буде. Тобто, вони скасують те, що працює, а нового не запропонують – і заклади загалом місяць або два можуть бути без жодних грошей. І тоді ми почуємо, що реформа не просто погана, а не дає можливості платити людям зарплату.

Зараз у МОЗі повна інституційна неспроможність. Є бажання сподобатись, виконати забаганки влади напередодні осінніх місцевих виборів, для того, щоб відкотити все назад.

«Ми зробимо реформу, але щоб всі були задоволені. І лікарі, і пацієнти, і зарплата виросте, і бюджет виросте». Як? Так не буває. Це тоді не реформа.

– А як щодо інформації, що через недофінансування мали б закрити 332 лікарні? Це теж загравання з публікою?

Звісно, це маніпуляція. Якщо той, хто надає більше якісних послуг, кого обирають люди – виграє, то хтось – програє, це принцип нейтральності бюджету. Ми ж таким чином шукаємо ресурс для трансформації медицини в кращу якість, доступність, а не наявність закладів, в яких є працівники, яким платимо мізерну зарплату.

50 тисяч медичних працівників, які нібито мали б втратити роботу, як казав Президент – це взагалі якась цифра зі стелі. Як і 75 гривень за виїзд швидкої (ці фейкові цифри озвучив у своєму відеозверненні 4 травня президент Володимир Зеленський – Тексти).

А над Національною службою здоров’я знущаються всілякими дорученнями. На кшталт – до завтра до 10.00 перерахувати тариф. Вони смішні в своїй наївності та бажанні подобатись. Але це небезпечно.

– Взагалі, наскільки саме по собі підвищення зарплат лікарям може покращити ситуацію з медициною?

Видатки на зарплату – це важлива річ, аби сформувати адекватну команду професіоналів, утримати їх. Бо заклад зараз – підприємство, і будь-який нормальний головний лікар, отримуючи доходи від послуг, буде зацікавлений у кращих умовах для персоналу.

Я десять років керував приватними клініками. Зарплата виросте за умови, що заклад буде затребуваний у конкурентних умовах і збільшить свій дохід за надання послуг.

– Тобто, всі нарікання – через проблеми комунікації?

Комунікацію, на жаль, після зміни команди влітку минулого року МОЗ провалив повністю. Вони самі не розуміли, тому й комунікувати не могли. А останні кілька місяців те, що я чую від МОЗ, схоже на диверсію. Не пояснюють, на що ми повинні вийти, що зміни не можуть відбутись за один місяць.

–Чи можна охарактеризувати те, що зараз відбувається, як відкат реформи?

Зараз відбувається дискредитація реформи як такої. Через нерозуміння і побоювання. Ми нікуди не дінемось від структурної реформи. Цю роботу треба було робити ще 10-15 років тому. Говорити: «Ми заплатимо всім, бо не хочемо, щоб лікарня закривалась, перепрофільовувалась чи скорочували лікарів», – це радянщина і повне нерозуміння того, як працюють ефективні системи у світі.

Зміна системи фінансування, яка зараз відбувається, це лише одна з багатьох складових медичної реформи, яку потрібно зробити. І я би рекомендував МОЗу зайнятися своїми безпосередніми обов’язками. НСЗУ краще впорається з функцією фінансування.

Нам всім трохи не пощастило, бо зміна системи фінансування припала на період пандемії та політичної нестабільності. Забагато факторів зійшлися в одній точці. Це приводить до великої напруги.

– Ви пішли з посади, тому, що не було з ким говорити в МОЗ?

Та й у комітеті з охорони здоров’я теж не було. У серпні 2019 я відмовився від посади міністра охорони здоров’я, але я відмовився після співбесіди, бо зрозумів, що каші не звариш з цими людьми.

Хоча я вважаю, що справа, якій я присвятив велику частину життя, потрібна моїй країні. Не «этой стране», як кажуть у них, а моїй країні.

реванш медицина петренко моз