Клінічний експеримент. МОЗ намагається привчити українських медиків до західних стандартів лікування

Дозвіл

Клінічний протокол – покрокова інструкція для лікаря щодо кожної хвороби. Гепатит, вітрянка, гикавка чи грип - відносно кожної хвороби на сотнях сторінок розписано, як потрібно ставити діагноз, призначати аналізи та ліки. Спеціалісти кажуть: це захист від експериментів лікаря над пацієнтом, а також механізм юридичного контролю у разі непорозумінь або навіть фатальних випадків.

До 2017 року кожна лікарня була зобов’язана керуватися єдиними медичними стандартами, які лягали в основу протоколів. Їх розробляв Департамент стандартизації медичної допомоги спільно із професорами, академіками, визнаними експертами галузі. В установі запевняють, що дослідження, на які вони спираються, – найновіші у сфері медицини. Проте новий склад Міністерства Охорони Здоров’я з цим не погоджується.

Своїм наказом рік тому МОЗ України дозволило всім лікарням використовувати замість українських протоколів – іноземні. Медичні гайдлайни - так ще називають ці протоколи від американських, британських чи будь-яких інших європейських професійних асоціацій, - перелік яких міністерство офіційно затвердило, нині мали б замінити вітчизняні.

"Це дозволяє нам працювати без посередників та уникати корупції, — пояснює заступник міністра охорони здоров'я Олександр Лінчевський. — Раніше наші науковці та псевдоакадеміки вписували за гроші фуфломіцини (так жартома він називає препарати, ефективність яких не доведена) до протоколів і робили їх обов'язковими для лікування. Тепер розумний фахівець — захищений юридично, бо лікує так, як у США, Франції та Німеччині".

Протокол — це захист пацієнта від експериментів лікаря. Він підтверджує, що медик не випише хворому препарати та аналізи, за які йому йдуть відсотки в кишеню. Якщо потрібних за новими гайдлайнами медикаментів та дійових речовин не буде в Україні, то міністерство запевняє: виникне попит, і нові препарати з'являться на українському ринку.

Нововведення

Київська міська клінічна лікарня №12. Тихі пацієнти, стурбовані погляди й повні емоцій голоси студентів. У своєму кабінеті між численними дзвінками та викликами до пацієнтів один із заступників головного лікаря Віктор Варенюк показує купу документів. Тут звіти про роботу цілої клініки перед атестацією. Окремо по кожному відділу виведені нововведення, які обов’язково згодом запишуть у локальні протоколи.

"Міністерство розробило уніфіковані протоколи, кожен з яких може бути до двохсот сторінок, — пояснює лікар. — Це ціла монограма! Нам тому і потрібна лише канва, що лежить в основі. Там описані ускладнення, патогенез та невеликий екскурс до хвороби. Їх не перечитують щодня, а переглядають за потреби".

За зразковими протоколами Віктор Васильович відправляє у відділ гастроентерології. Наприкінці робочого дня приміщення для відвідувань тут спорожніли. Деінде одиноко стоять ліжка на колесах, інвалідні візки та іноді виходять пройтися напівтемними коридорами втомлені пацієнти.

Завідувач відділення Інна Георгіївна одна з небагатьох лікарів, хто у вечірню годину ще працює в ординаторській. При слові “протоколи” вона радо йде все показувати до свого кабінету.

Так виглядає медичний протокол

"Протокол міністерства виглядає ось так", — лікарка відкриває на комп’ютері довжелезний текстовий документ “Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Вторинна медична допомога”. З шафи одразу витягає одну з масивних папок і швидко знаходить невеликий файл паперів з ідентичною назвою.

"Ці великі протоколи від МОЗ, інструкції для лікарів, ми для себе переробляємо у локальні. Цей документ визначає, яким чином пацієнт має бути обстеженим, за який час і які ліки йому мають бути призначені. Це лише схематичний маршрут, бо часто треба керуватися досвідом та інтуїцією".

Клінічні протоколи, каже лікар, створювалися поступово медичними комісіями. Якщо випускали новий документ за 2013 рік, то завідувачі лікарень переробляли його для себе вже на 2014-й. Локальні версії відрізнялися об’ємом досліджень, які може зробити окрема установа. Районна лікарня має відправляти складного пацієнта на більш ранньому етапі в область. Столичні — мають більше техніки й можливості лікувати без сторонньої допомоги. Уже наприкінці 2016 року МОЗ видало наказ, яким дозволило замість українських протоколів використовувати закордонні.

"Я прочитала деякі іноземні протоколи, проте повноцінно користуватися ними не можу, — розповідає пані Інна. — За виразкою вони сильно не відрізняються, проте за гепатитом та цирозом — радикально. Наприклад, у американців на певному етапі цирозу печінки мінімально призначають терапію до її пересадки. В Україні це нереально через законодавство: донорами органів можуть бути лише родичі. (Детально про цю проблему читайте тут) Я маю лікувати пацієнта так, щоб він вижив. Бувало, і наших мігрантів лікувала від цирозу, бо якщо в Америці відмовляєшся за протоколом від пересадки, лікар вправі не дати тобі альтернативної допомоги".

Нові протоколи хвилюють не лише пані Інну. Українські лікарі ставлять багато запитань та критикують ще одне нововведення міністерства. Хто буде перекладати закордонні гайдлайни? Як їх використовувати, якщо у нас немає іноземних ліків? Прописані операції та процедури надто дорогі для українців! Ми не маємо відповідної медичної техніки! Заступник міністра охорони здоров'я Олександр Лінчевський вважає, що це все нісенітниці.

"Ми усі люди, у нас у всіх дві руки й дві ноги. Про яку адаптацію протоколів йде мова? Якщо треба пересаджувати печінку й це дорого, то печінку все одно треба пересаджувати. Ви розумієте всю драму, весь трагізм адаптації, яка проходила досі? Ми з вами хворіємо, а якась робоча група якогось міністерства почухала потилицю й каже: ні, це задорого для нашого пацієнта. Хай він подихає над картоплею!"

Замість протоколів Олександр Лінчевський пропонує адаптувати лікарів та лікарні. "Не мають відповідної техніки? Процедури задорогі? Тоді треба не салюти на свята пускати, а хіміотерапії робити. Не знають англійської? Тоді треба її вивчити", - говорить він емоційно. Та такі рекомендації нагадують анекдот, у якому сова рекомендує мишам стати їжаками.

"Ми свідомі того, що поки наші лікарі вивчать мову й отримають доступ до всієї медичної науки, то рак на горі свисне, — уже більш раціонально говорить заступник міністра. — Зараз ми маємо дозвіл, усі ліцензії та авторські права на ці протоколи. Ми перекладемо та подаруємо їх українським лікарям. Як будемо перекладати — це наш клопіт. Своїми силами, разом із громадськими організаціями та міжнародними експертами. Головне, треба змиритися, що медична мова — англійська. Кирилицею не існує ні науки, ні медицини".

Братська могила

"Насправді, клінічні протоколи — це не справа міністерства, — розповідає головний імунолог Києва Федір Лапій. — Їх мають писати професійні асоціації ортопедів, хірургів, кардіологів. Мали б бути різні точки зору та конкуренція, а у нас в управлінні охорони здоров'я — феодалізм. Ну не може начальник департаменту вказувати, як тобі лікувати!"

Федір Лапій згадує: перші протоколи розробляли ще на початку 2000-х років. Провідним фахівцям галузі дали наказ створити стандарти медичної допомоги — “до вечора”.

"Ці перші протоколи не витримували жодної критики і не були схожі ні на які міжнародні, — пояснює імунолог. — Їх можна було порівняти із коротким змістом підручника без ознак доказовості та критеріїв стандартизації".

Відповідальність за протоколи лягла на Департамент стандартизації медичних послуг, який у 2008 році очолила Олена Ліщишина.

"Окрім Ліщишиної, у роботі брали участь професори, лікарі, академіки, — каже Федір Лапій. — Якщо відкрити склад робочої групи, то там така собі братська могила. Вони переважно погоджували та вставляли свої коментарі. Якщо на початку ідея могла бути непоганою, то вони вносили неправдиві твердження, досить грубо лобіювали препарати. Той, хто не знав оригіналу тексту, міг вже цього не помітити. При цьому, робота групи ніяк не оплачувалася".

Про недосконалість українських клінічних протоколів у Департаменті стандартизації медичної допомоги добре знають. Його директор Олена Ліщишина сама спрямовує до документів, де ще у 2010 році експерти проаналізували їх проблеми. Відсутність єдиного бачення форми і змісту медичних стандартів, десятки документів, що описують одні й ті самі патології, подібність українських стандартів більше до систем країн СНД, зокрема Росії, ніж до розвинених країн.

У цьому ж аналізі проблем протоколів станом на 2010 рік зазначають таку статистику:

● Майже в 20% розглянутих протоколів опис фармакотерапії не деталізований.

● Більше ніж 75% протоколів містять посилання на фармакотерапевтичні групи, але не завжди вдається встановити, які саме лікарські засоби малися на увазі.

● Більше половини протоколів містять посилання на конкретні препарати, але в майже 90% таких протоколів використовуються торгові назви препаратів.

"На жаль, усі проблеми зараз і лишилися, — розповідає пані Олена. — Щоб їх змінити, потрібно було скасувати старі накази міністерства. Коли ми починали свою роботу, то дійсно було багато документів із вказівками торгових компаній, були групи речовин, яких немає ні в одній класифікації. Але в чому проблема? Внесіть зміни у наказ - і давайте жити далі".

За словами пані Олени, департамент збирає велику міждисциплінарну групу експертів для роботи над протоколами, щоб потім поширювати нові знання серед колег. Власний приклад, авторитет та навчання - єдині шляхи впливу на лікарів.

"Змусити лікарні працювати за протоколами не вийде, — каже Олена Ліщишина. – Зараз кожен головний лікар затверджуватиме свій гайдлайн. Це повний волюнтаризм! Кожен робить, що хоче".

Адаптація

У вівторок ввечері до одного з креативних просторів Києва прийшли зо дві сотні хірургів. “Вхід тільки для медиків” — анонсували організатори та ретельно перевіряли реєстрації за списком. Настінні екрани у невеликій заповненій людьми залі заміняються картинками та фотографіями, на які непідготований глядач дивиться з острахом. Кров, схема розрізів органів тіла, техніки термінової допомоги на операціях. Студенти, інтерни та молоді лікарі уважно розглядають все, фотографують та пробують не пропустити жодного слова лектора.

Студенти-медики відчувають брак нормальної освіти, тому самоорганізувалися для здобуття знань

"Ми всі відчуваємо брак нормальної освіти", — розповідає одна з організаторів події Ксенія Михайлюк. Разом зі своїми колегами вона два роки тому заснувала платформу “M-Gate” — Medical Gate (Медичні ворота). Спершу, створили сайт для медиків, де зібрали понад сімсот можливостей для професійного стажування закордоном. Згодом почали робити тематичні лекторії.

"Ми пропагуємо та популяризуємо evidence-based medicine, доказову медицину шляхом лекторіїв “EviDays”, — розповідає Ксенія. — У нас в Україні діє медицина авторитетів. Якийсь професор вважає, що лікарі мають робити так, а не інакше, і диктує підхід до проблеми. Перепитувати, чому ви так вирішили, не прийнято. Це ж професор".

Медицина, якій присвячені лекції M-Gate, базується саме на міжнародних протоколах. Їх дозвіл в Україні молоді лікарі називають проривом, а тому активно взялися допомагати їх впроваджувати. Найперше, самостійно шукали й перекладали міжнародні гайдлайни.

"Було питання, що більшість наших лікарів не володіють англійською, — каже Ксенія Михайлюк. — Тому ми взялися повнотекстово перекладати ці протоколи, щоб у лікарів вже не було виправдань про мову і вони не призначали пацієнтам дурниці. Пізніше нам почали замовляти переклади професійні асоціації. Наприклад, асоціація анестезіологів іноді просить той чи інший протокол, а потім публікує його на своєму сайті".

До своєї роботи студенти та молоді лікарі підійшли системно. Лекції транслюють на сторінку в фейсбуці, організовують з ними тур країною, а також записують відеокурс з променевої діагностики. Кажуть, радіологію викладають в університеті ледь не найгірше, а тому взялися за самоосвіту. Проте поки далі двох випусків не пішли: шукають фінансування.

M-Gate - не єдине об’єднання молодих лікарів та студентів, які активно підключаються до реформ. Іванка Небор разом зі своїми друзями заснувала платформу “INgenius”, що зосередилася на роботі з медичними новинами та світовими тенденціями в соцмережах. За два роки їхній контент привабив понад двадцять тисяч читачів.

"З’явилася ідея створити медичний ресурс, якому всі будуть довіряти, — розповідає співзасновниця проекту Іванка Небор. — Ми всі знаємо англомовні джерела - Medscape, Nature Science. Подібного україномовного контенту ми не бачили, тому вирішили створити власний. Почали з соцмереж і зараз працюємо над сайтом. Наша особливість в тому, що ми пишемо і для пацієнтів, спрощуємо складні теми та говоримо зрозумілою мовою".

INgenius також організовують професійні конференції, зустрічі із відомими лікарями та працюють з іноземними клінічними протоколами. Кажуть, що намагаються донести зміст документів і до звичайних людей: повністю перекладають їх та виносять найголовніше в публікацію.

Поки реформа МОЗ запустилася лише для сімейної медицини, лікарі у клініках готуються до наступного етапу — аналогу страхової (частину страховки на лікування найпоширеніших хвороб оплачуватиме держава, а частину — самі громадяни). Саме вона має показати справжню цінність протоколів, бо передбачає, що все лікування потрібно буде внести в базу для подальшої перевірки. А поки медики вдивляються в довжелезні документи, намагаються вирахувати майбутні тарифи на свої послуги та уважно оглядають своє робоче місце. Скоро тут буде все дуже по-новому.

Гайдлайн

"Взагалі не розумію, про що тут суперечка?" – дивується українець Сергій Нестеренко, який уже дванадцять років живе в США, штаті Техас. На початку двохтисячних він закінчував в Україні Дніпропетровську медичну академію, проходив інтернатуру та працював у травмпункті у Кривому розі. Згодом поїхав на продовження навчання до США і зараз вже три роки працює там ортопедом та спінальним хірургом у приватній практиці.

"У Штатах немає одної установи, що виробляє гайдлайни, — розповідає лікар. – Кожна спеціальність представлена окремими структурами. Наприклад, асоціація ортопедів American Academy of Orthopaedic Surgeons, або інша організація — North-American Spine Society. Вони беруть лідерів нашої галузі, які дивляться на останні дослідження і систематизують їх. Наприклад, вони так вирішують, чи потрібно робити МРТ при болю в спині".

Протоколи, які створюють професійні організації в Америці, не є обов’язковими. Залежно від ситуації, лікарі мають застосовувати власний досвід у тій чи іншій ситуації, проте кожне своє рішення вони мають обґрунтувати страховій компанії.

"Найвимогливішою є кампанія, що страхує працівників від травм на виробництві – Workers Compensation, – пояснює пан Сергій. – Вони спираються на систему – Official Disability Guidelines. Це є один із найбільш систематизованих ресурсів, до яких можна звертатися. Часто, коли я не можу виконати все, що є у протоколі, то із більшістю страховиків можу домовитися і пояснити їм, як я, лікар, бачу те чи інше лікування".

Рішення МОЗ про дозвіл іноземних клінічних протоколів Сергій Нестеренко називає цілком логічним. Каже, це допоможе розширити українські підходи до медицини та підтягнути їх до світової практики.

"Хаос з’являється тоді, коли кожен має свою думку, — розповідає лікар. – Якщо навіть протокол буде один з Австралії, а інший з Північної Америки, то вони не будуть суттєво відрізнятися. Можливо, за кількістю ліків, проте основа буде одна".

Наукові дослідження віддзеркалюють результати об’єктивних досліджень, де б вони не проводилися, каже пан Сергій. У Японії, Австралії, Великобританії чи Бразилії – вони всюди будуть однаковими (“Ми усі люди, у нас у всіх дві руки й дві ноги”). Власна думка експерта, наскільки б він не був досвідченим чи авторитетним, у градації доказовості перебуває на найнижчому рівні.

"В Україні дехто сприймає протоколи за наказ міністерства, — розповідає Сергій Нестеренко. – Ні, протокол – це не наказ. Все, комунізм завершився. Лікар у першу чергу повинен мати знання, а ці документи дозволяють отримати найновіше, що є в науці на сьогодні. Про що та суперечка? Медицина – це об’єктивна наука, вона має об’єктивні дані та об’єктивні дослідження".

реформи медицина