Жорсткі умови. Як МОЗ змінює правила гри для студентів-медиків

Інтернатура

День інтерна починається з п’ятихвилинки. Старші лікарі стягуються в ординаторську та обговорюють нових хворих. Діагнози, аналізи, ліки – до початку робочого дня треба дізнатися про всі зміни у клініці. Після восьмої ранку – обхід завідувача відділення по палатах разом із професорами. Яку тактику лікування призначити? На які аналізи та обстеження варто відправити пацієнта? Подовжити курс медикаментів – чи замінити їх?

Поки лікарі зайняті справами, їхні молодші колеги старанно пишуть історії захворювань. Перший пацієнт, другий, третій. На таку роботу інтерн може витратити більшу частину робочого дня.

«Кожного пацієнта треба опитати та написати, що з ним сталося, зазначити метод лікування, – каже інтерн Київської міської клінічної лікарні №12 Богдан. – Це корисно, бо показує об’єктивний стан хворого, проте дуже виснажує».

Інтерн Київської міської клінічної лікарні №12 Богдан, говорить, що в університеті замало вивчали анатомії

Богдан на інтернатурі вже другий рік. Хлопець закінчив Київський медичний інститут ім. Богомольця, за рік має пройти останню атестацію та нарешті отримати звання лікаря. Справжня практика у нього почалася з простирадла й голки.

«Найперше, чого потрібно було навчитися на інтернатурі, – це в’язати хірургічні вузли, – згадує Богдан. – У практиці хірурга щодня потрібно перев’язувати судини, зашивати рани. Щоб цьому навчитися, треба спочатку тренуватися на простирадлі, в’язати його. Голочкою прошили – і зав’язуєте, щоб не розходилися вузлики. Вчимося вдома самостійно, а потім вже пробуємо застосувати навички на операціях».

Практика для Богдана почалася в онкоцентрі у гінекологічному відділенні. Коли зашивати простирадла він навчився бездоганно, взявся за людей.

«Вперше я зашивав рану після пангістеректомії, – згадує Богдан. – Жінці видаляли матку з придатками. Я спочатку боявся, проте виконав шов ідеально. У тій лікарні працювали хороші лікарі, які допомагали мені в усьому».

У 2017 році Богдан був одним із тих інтернів, яких міністерство охорони здоров’я зобов’язало взяти участь у моніторингу і скласти міжнародний іспит з основ медицини IFOM (International Foundations of Medicine). Тестування розроблялося однією з найавторитетніших у світі атестаційних рад медичних екзаменаторів Сполучених Штатів Америки. Тести переклали українською мовою та роздали молодим лікарям. Лише 3% з них набрали прохідний бал. Про свій результат оцінювання Богдан не каже, а ідею МОЗу проводити іноземне тестування не вітає.

«Нас хочуть перевіряти за американськими критеріями, а як так можна, якщо ми вивчаємо нашу систему охорони здоров’я, а не Штатів? – обурюється інтерн. – У нас інше сприйняття, інша тактика. Тести відмінні за своєю структурою від українських. У нас там: «отримав травму пацієнт, оберіть, що треба з ним зробити». А в американському – то ніби серіал Доктор Хаус дивитися. Щось вибрав, а воно не підходить. Якщо і міняти щось, то не з оцінювання треба починати, а з навчання».

Під час інтернатури Богдан побачив, які зміни в його університетській освіті допомогли б йому зараз працювати краще. Анатомію хотів би вивчати упродовж всього періоду навчання, як основу медицини. Натомість її, каже, "пробігли" за півтора роки. Давали багато матеріалу щодня для зубріння: іноді потрібно було завчити 60– 70 сторінок схематичних зображень та картинок з усіма деталями організму людини.

«Дещо було зайвим для мене, – каже Богдан. – А анатомія справді важлива. Гістологію, мікробіологію ми швидко пройшли і забули. Хотілося б чіткішої системи у навчанні».

Знання з анатомії колишній студент тепер "добирає" на роботі. На інтернатурі дозволяють бути присутнім на операціях та асистувати лікарю. Богдан каже: хотів би виконувати більше хірургічних маніпуляцій, а особливо більш рідкісні – постановку зондів, пункції, дренування. Практику в цьому знайти складніше, бо ці процедури потрібні тільки невеликій кількості пацієнтів.

«Відчуваю, що і після шести років університету та трьох в інтернатурі моє навчання не закінчиться», - говорить Богдан.

Міністерство

Біологія, біохімія, гістологія, мікробіологія, анатомія, фізіологія та фармакологія. Двісті тестових запитань з цих дисциплін – це медичний ліцензійний іспит «Крок». Три його рівні студент має пройти, щоб отримати право лікувати. «Крок 1» чекає на третій курс, «Крок 2» – на шостий. Останній «Крок 3» складають вже по завершенню інтернатури.

У тестах студент має розв’язати задачу. Наприклад: «Хворому з гіперсекрецією шлункового соку лікар рекомендував виключити з дієти насичені бульйони й овочеві відвари, тому що вони стимулюють шлункову секрецію переважно через активацію… а) смакових рецепторів б) механорецепторів шлунку…».

Подібні запитання із переліком відповідей вже двадцять років придумують самі викладачі медичних вишів з усієї країни. Вони надсилають їх до Центру незалежного оцінювання, де завдання опрацьовують та формують у новий іспит. Проблемних моментів у таких тестах вистачає, каже заступник міністра охорони здоров’я Олександр Лінчевський. Ті самі викладачі незадоволені «Кроком», бо питання часто некоректні або застарілі.

«Це замкнене коло, – каже пан Олександр, – у нас слабкий викладач слабкими тестами слабкого студента слабко вчить. А слабко навчений студент рано чи пізно стає слабким лікарем, слабким викладачем і продовжує писати слабкі тести. Нам із цього треба вирватися. Тому ми міняємо зміст «Кроку».

Наприкінці березня Кабінет Міністрів України затвердив нову систему атестації знань майбутніх лікарів – Єдиний державний кваліфікаційний іспит (ЄДКІ). З 2019 року випускник вишу зможе отримати диплом, якщо він успішно складе усі чотири частини ЄДКІ.

«Держава є монополістом з контролю якості медичної освіти, – пояснює Олександр Лінчевський. – Є стандарт, який має засвоїти лікар після університету. Це не навчальний заклад правдами й не правдами, за гроші або без них видає диплом лояльним до нього студентам. Лікарський диплом видає держава. І його може отримати той, хто досяг певного рівня. Якщо хочемо якісного медика, то ми маємо підняти цю планку».

ЄДКІ містить у собі український кваліфікаційний іспит «Крок», перевірку знань професійної англійської мови, міжнародний іспит з основ медицини IFOM, а також ОСКІ – практичний екзамен з клінічних навичок, де студенти працюють із манекенами, проводять медичні маніпуляції тощо. Різні рівні оцінювання чекатимуть на студентів на третьому, шостому курсах та по завершенню інтернатури.

«Зараз практичний іспит ОСКІ проводять в університетах як необов’язковий компонент, – пояснює Лінчевський. – Університети його самостійно розробили та запровадили, проте його треба унормувати. Має бути чіткий перелік того, які навички студентів треба перевіряти. Поки жодних стандартів не було».

Міністерство охорони здоров’я готується підписати договір із міжнародною організацією NBME (National Board of Medical Examiners), яка проводить іспит IFOM. Тепер у США IFOM зможуть перекласти українською. Тест розробляють спеціалісти з різних куточків світу для всіх країн-учасниць. Студенти складатимуть іспит в Україні, а їхні відповіді запаюватимуть і відправлятимуть на перевірку в США. Питання тесту, запевняють у МОЗ, стосуються медицини в цілому і не базуються лише на системі медицини в Америці.

З 2019 року студентам дозволять перескладати іспит лише один раз і за власні кошти: повторно держава сплачувати тестування не буде. ЄДКІ дозволять пройти вдруге, якщо майбутній медик попередньо набрав мінімальний прохідний бал за кожну з чотирьох частин іспиту. На тих, хто не пройшов перевірку знань вдруге, чекатиме відрахування.

Єдиний державний кваліфікаційний іспит має поступово трансформувати українську освіту медиків за найкращими світовими зразками, впевнені у міністерстві. Бали за IFOM та англійську поки не будуть враховуватися для студентів. Викладачі мають побачити, до чого їм готуватися, щоб вже за рік вони змогли підготувати навчальну програму та своїх учнів до нових вимог.

Університет

В обідню перерву в головному корпусі Львівського медичного університету майже нікого немає. Аудиторії зачинені, студентів майже не видно. На одному з поверхів біля деканату стоматологічного факультету стоять двоє. Хлопець порпається у рюкзаку, дівчина уважно читає дошки оголошень. Декілька днів тому тут вивісили списки студентів-стоматологів, які не склали з першого разу кваліфікаційний іспит «Крок». Десятки імен вирізняються червоним кольором поміж інших. Дівчина знаходить там і своє ім’я.

Кольром виділено тих, хто не склав "Крок". Це 36% від усіх студентів курсу

«Декан має прийти вже за десять хвилин», – каже хлопець. Згодом до них підходять їхні колеги та одногрупники, які так само не набрали достатньо балів на іспиті. Коли декан повернеться до кабінету, вони заповнять потрібні документи, щоб уже завтра йти на перездачу. Без «Кроку» стоматологами вони так і не стануть.

Інтегрований ліцензійний іспит «Крок» студенти-медики мають проходити декілька разів. Три рівні складності, двісті запитань, відеоспостереження, металодетектори та незалежні спостерігачі. Стоматологи проходять тестування раніше за інші факультети на декілька місяців.

«Цього разу «Крок 1» серед стоматологів не склали сімдесят чоловік, – трохи з сумом каже декан стоматологічного факультету Львівського національного медичного університету Роман Огоновський, який якраз повернувся до свого кабінету. – Це 36% від усіх студентів курсу, проте середній показник тих, хто не склав іспит, по Україні – 40%. Ці студенти мають підготуватися та йти на перескладання. Тест щороку видозмінюється, завдання модифікуються. Без знань його не написати, не думайте. Запитання тут сформовані так, щоб майбутній лікар розумів систему, а не просто завчено ставив галочки».

На декана згори з виступу в стіні дивиться статуя богині здоров’я Гігіеї, а поруч з нею стоїть давно вимкнений з розетки телевізор. У невелику світлу кімнату вкотре стукаються студенти. Пан Роман жваво їх приймає: «Ні, на олімпіаду в Полтаву п’ятикурсники навряд чи поїдуть. Я з ними вчора говорив, тепер вони хочуть активно навчатися. Що? Ви пропустили пару через конференцію? Ну, то ж не була наша офіційна подія, вона не могла стояти в час занять. Тут уже перепрошую».

«На ті олімпіади студенти більше їдуть потанцювати й випити, – каже пан Роман, коли з кабінету виходять студенти. – Я розумію, що п’ятому курсу веселощів хочеться, проте їм вчитися треба. Я маю важелі впливу на них, але не хочу їх застосовувати. Ректор, правда, каже, щоб я різкішим з ними був. Питає, чого ми не перші по знаннях серед вишів, а треті? Так не має бути».

Про зміни в атестації своїх студентів Роман Огоновський добре знає. Його стоматологи четвертого курсу вже наступної осені візьмуть участь у новому моніторинговому досліджені IFOM, а поки декан показує завдання українського «Кроку», до яких вже додали запитання англійською мовою.

«Там немає складної англійської термінології, – Роман Огоновський відкриває шафу й дістає вже використані завдання іспиту. – Цілком можна зрозуміти запитання такою мовою. Цього року бал ще не враховується за ці англійські тести, але вже скоро їх будуть оцінювати».

Декан стоматологічного факультету розрізає один із пакетів з документами. Тут протягом року зберігають копії відповідей та завдання з «Кроку». Після іспиту студентам не дозволяють ще раз передивлятися їхні роботи. Пакет розкривають лише під час суперечливих результатів.

Вміст одного із пакетів, в якому зберігаються відповіді на завдання "Кроку". Пакет розкривають лише під час суперечливих результатів.

«Я цілком підтримую все, що робить міністерство, – каже пан Роман. – Проте все ж було б краще, якби замість американських іспитів нам зараз пробували дати європейські. Замість трьох іспитів у європейців є один, але дуже суворий».

Вступна кампанія

Одинадцятикласники наприкінці весни хвилюються. Поки їхні попередники вже навчаються у медичних університетах та готуються до «Кроку», цьогорічні абітурієнти чекають на зовнішнє незалежне оцінювання, за результатами якого їх прийматимуть до вишів. Щоб вступити на навчання на лікаря, раніше достатньо було скласти ЗНО з біології, хімії, математики або української мови на мінімум. І з низькою успішністю можна було опинитися на контракті будь-якого вишу країни. За великої удачі можна було потрапити і на бюджет.

«Якщо місць більше, ніж абітурієнтів, то університети постійно занижують планку вимог до вступу, – розповідає колишня заступниця міністра освіти і науки України Інна Совсун. – На те місце, куди раніше міг вступити тільки відмінник, тепер потрапляє і трієчник. Це може працювати для циркового мистецтва, проте коли зараховуєш трієчника як студента-медика, то апріорі береш людину, яка не готова вчитися».

Коли Інна Совсун два з половиною роки працювала у міністерстві, то часто до неї приходили звітувати різні ректори. «Ми відкрили нову спеціальність!» – хвалилися вони. Тоді перша заступниця міністра освіти і науки щиро дивувалася: «А де ви будете брати вступників? Їх фізично немає стільки в Україні». За її словами, у 2005 році в Україні випустилося близько півмільйона школярів. За останні роки ця цифра впала до двохсот тисяч.

Зараз Інна Совсун - віце-президент Київської школи економіки та радник міністра охорони здоров’я стосовно змін в освіті медиків. Одна з її пропозицій – підняти прохідний бал ЗНО для студентів-медиків до 150 балів. Минулого року впровадити цю зміну не встигли, впровадили в цьому - набір 2018-го року стане першим, який виберуть за новими правилами.

«Одна з основних наших ідей – вплинути саме на набір студентів, – пояснює пані Інна. – Ми не можемо далі йти за логікою університетів та брати на навчання усіх охочих. Це вигідно вишам, бо у них кількість ставок прив’язана до кількості студентів. Первинним стає не здоров’я пацієнта, а те, як зберегти усіх викладачів».

Олександр Лінчевський згадує, що тогорічна ідея зробити 150 балів прохідним мінімумом викликала спротив громадськості.

«Я мав червоний диплом у медичному училищі, – каже пан Лінчевський. – Я тоді склав фізику та перший профільний предмет на п’ятірки. Якби я цього не зробив, то ніколи б не став лікарем. Це був 93-й рік. А у 2017-му норма про мінімум 150 балів на лікарські спеціальності була скасована. Це означає, що ми того року набрали невмотивованих трієчників у лікарі. За шість років вони будуть і досі трієчниками».

Інна Совсун наголошує: викладачам працювати з аудиторією, де є студенти з рейтингом 198 і 110, – важко.

«Коли викладачі та лікарі кажуть: «ми не можемо вчити так, як треба», то вони говорять про смерть, – каже пані Інна. – Якщо ми не навчимо зараз, то ці лікарі когось не врятують. А суспільство залишається нечутливим до цієї проблеми».

Якщо мінімум у 150 балів ЗНО, за ідеєю міністерства, має відсіяти слабких абітурієнтів, то автоматичний розподіл державного замовлення вплине на слабкі навчальні заклади. Коли Інна Совсун працювала у команді міністра освіти і науки Сергія Квіта, вони вирішували, скільки і кому з університетів виділяти фінансування на першокурсників. Каже, часто доводилося шукати компроміс між здоровим глуздом та зовнішнім тиском.

«Дайте нам більше замовлення цього року, – часто просили Інну Совсун ректори вишів. – У нас тут є унікальні спеціальності, такі професори та кафедри!». До численних дзвінків приєднувалися й народні депутати: «Я вчився у цьому університеті, такий же хороший. Дайте їм місця».

Щоб уникнути впливу політиків, у 2016 році міністерство освіти і науки запровадило модель фінансування – «Місце ходить за абітурієнтом». Це означає, що величина бюджету тепер визначається не міністром чи його заступником, а автоматично розраховується відповідно до того, куди йдуть найрозумніші вступники. Для спеціальності, куди подається багато сильних абітурієнтів, наступного року виділяють на 25% більше держзамовлення. У слабших кафедр і університетів воно, навпаки, зменшується.

«Принцип автоматичного розподілу державного замовлення того року впровадили і в Міністерстві охорони здоров’я, – каже Інна Совсун. – Зараз алгоритм щороку перерозподіляє бюджетні гроші на освіту лікарів серед медичних вишів залежно від запиту абітурієнтів. Я б не сказала, що ми побачили вже якісь драматичні зміни. Єдине – це впливає на переміщені з окупованих територій університети».

«Можна прямо говорити, що Луганський медичний отримав на перший курс тридцятьох студентів, – говорить Лінчевський. – Не двісті, як можна було б домовитися, бо «переміщений виш і треба підтримати регіон». Він відверто слабкий. Я дуже поважаю рішення викладацького складу переїхати з окупованого Луганська на українську територію. Я особисто їм дякував за це. Проте у Рубіжному немає можливості готувати якісного лікаря. Абітурієнти обирають сильніший університет».

Олександр Лінчевський наголошує, автоматичний розподіл державного замовлення важливий, бо студентів-медиків у країні забагато. Щорічно в Україні випускають лише вдвічі менше лікарів, ніж в Америці, населення якої перевищує триста мільйонів. При цьому, якість знань наших студентів значно нижча.

«З обмеженням у мінімум 150 балів ЗНО ми відсікаємо слабких абітурієнтів, – пояснює Лінчевський. – А широкий конкурс не так драматично, проте у майбутньому відсікає слабкі університети. Вони зараз отримають менше студентів, а в майбутньому, можливо, перестануть існувати. Звісно, слабкий виш може набирати контрактників, проте хто захоче платити гроші за неякісну освіту? Адже, щоб стати лікарем, кожен усе одно буде складати ЄДКІ. З 2019 року ця зміна вже буде діяти».

освіта рефоми медицина